A ANS alterou as regras de cobertura obrigatória dos planos de saúde para ampliar o acesso de bebês prematuros ao nirsevimabe, medicamento utilizado na prevenção de formas graves de infecção pelo vírus sincicial respiratório, conhecido como VSR.
A mudança entrou em vigor em 25 de maio de 2026 e tem impacto direto para famílias de bebês prematuros: as operadoras não podem mais restringir a cobertura do nirsevimabe apenas ao período de maior circulação do vírus.
O que mudou na cobertura?
Até então, a cobertura do nirsevimabe para prematuros estava vinculada à chamada sazonalidade do VSR, ou seja, aos meses em que o vírus costuma circular com mais intensidade.
Com a nova regra, a Diretriz de Utilização nº 124 do Rol da ANS passa a garantir a cobertura para crianças prematuras nascidas com idade gestacional inferior a 37 semanas, com menos de 1 ano de idade, independentemente da época do ano.
Na prática, se o bebê preenche esses critérios e há indicação médica, o plano de saúde não deve negar a cobertura apenas sob o argumento de que “não é temporada do VSR”.
Por que essa mudança é importante?
O VSR é uma das principais causas de bronquiolite e infecções respiratórias graves em bebês, especialmente em crianças menores de dois anos. Prematuros são ainda mais vulneráveis, porque podem ter maior risco de complicações respiratórias e internações.
O nirsevimabe não é uma vacina tradicional. Trata-se de um anticorpo monoclonal, uma forma de proteção passiva que ajuda a prevenir quadros graves associados ao VSR.
Segundo o Ministério da Saúde, o VSR tem forte impacto em crianças pequenas e aparece entre os vírus respiratórios associados a quadros graves no Brasil.
Quem tem direito à cobertura?
Pela atualização da ANS, a cobertura obrigatória se aplica a crianças que preencham estes critérios principais:
- nascimento prematuro, com idade gestacional inferior a 37 semanas;
- idade inferior a 1 ano, ou seja, até 11 meses e 29 dias;
- indicação médica para uso do nirsevimabe;
- plano de saúde sujeito ao Rol da ANS, como os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
É importante observar que a indicação, a dose e o momento de aplicação devem ser definidos pelo médico assistente. O ponto jurídico central é que, preenchidos os critérios da diretriz, a operadora não pode usar a sazonalidade como justificativa para recusar a cobertura de prematuros com menos de 1 ano.
O que fazer se o plano negar?
Em caso de negativa, a família deve pedir que a operadora informe a recusa por escrito, com o motivo detalhado e o número de protocolo. Também é recomendável reunir:
- relatório médico com a indicação do nirsevimabe;
- documento que comprove a idade gestacional ao nascimento;
- documento que comprove a idade atual da criança;
- pedido formal feito ao plano de saúde;
- negativa formal da operadora, se houver.
Quando a negativa coloca em risco a saúde do bebê, pode ser possível buscar uma medida urgente para obrigar o plano a custear o tratamento, especialmente quando a recusa contraria a cobertura obrigatória prevista pela ANS.
Conclusão
A atualização da ANS representa um avanço importante na proteção de bebês prematuros contra o VSR. A partir de 25 de maio de 2026, planos de saúde não devem restringir a cobertura do nirsevimabe para prematuros com menos de 1 ano ao período sazonal do vírus.
Se houver negativa, a família deve agir rapidamente, documentar a recusa e buscar orientação especializada para avaliar as medidas cabíveis.