Processo nº 5217925-38.2024.8.21.0001/RS — 1ª Turma Recursal Cível do TJRS
Imagine ter um diagnóstico de doença genética complexa, receber de uma médica especialista a indicação de um exame essencial para entender melhor sua condição — e então ter essa cobertura negada pelo plano de saúde. Foi exatamente o que aconteceu com uma beneficiária no Rio Grande do Sul, portadora da Doença de Behçet e com diagnóstico clínico de Síndrome de Ehlers-Danlos tipo hipermóvel, com histórico familiar relevante de doenças autoimunes e câncer. Seu plano negou o exame de Sequenciamento Completo de Exoma — mesmo estando ele previsto no Rol de Procedimentos da ANS.
A beneficiária foi à Justiça. O plano foi condenado em primeira instância. Recorreu. E perdeu por unanimidade na Turma Recursal, em decisão de abril de 2026.
Esse caso é importante porque expõe um padrão que se repete em todo o país: operadoras que usam interpretações restritivas das normas da ANS para negar procedimentos que a lei e o Rol obrigam a cobrir. Segundo dados do CNJ, os processos contra planos de saúde cresceram 112% entre 2020 e 2024. E quando o exame está no Rol da ANS e a indicação médica é sólida, a taxa de êxito do beneficiário chega a 70–80%.
Se você ou alguém próximo enfrenta uma negativa semelhante, este artigo mostra o que a Justiça decidiu, o que a lei garante e o que você pode fazer agora.
O CASO: EXAME GENÉTICO NEGADO — E O PLANO RECORREU ATÉ O FIM
Em ação ajuizada perante o 4º Juizado Especial Cível do Foro Central da Comarca de Porto Alegre (Processo nº 5217925-38.2024.8.21.0001/RS), uma beneficiária portadora da Doença de Behçet e com diagnóstico clínico de Síndrome de Ehlers-Danlos tipo hipermóvel — condição associada a histórico familiar significativo de doenças autoimunes e neoplasias — teve a cobertura do exame de Sequenciamento Completo de Exoma negada pela operadora. A solicitação partiu de médica especialista em genética credenciada ao próprio plano, com indicação expressa de que o exame se destinava à investigação diagnóstica da condição clínica já manifestada.
O argumento da operadora: o exame, embora previsto no Rol da ANS, estaria condicionado a Diretrizes de Utilização (DU) que — segundo ela — não estariam cumpridas no caso, pois o pedido teria finalidade meramente “preditiva”.
A sentença de primeira instância rejeitou esse argumento, declarou a negativa abusiva e condenou a operadora a custear o exame em até 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.
Inconformada, a operadora recorreu à 1ª Turma Recursal Cível do TJRS. Em sessão de 14 a 16 de abril de 2026, a Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso, mantendo integralmente a condenação.
O QUE A TURMA RECURSAL DECIDIU — E POR QUE ISSO IMPORTA
O EXAME NÃO ERA “PREDITIVO” — ERA DIAGNÓSTICO
O principal argumento do plano era que o exame teria caráter meramente preditivo. A Turma Recursal rejeitou com clareza:
“Não procede a alegação de que o exame possuiria caráter meramente preditivo. Ao contrário, o conjunto probatório evidencia que a finalidade do procedimento é a elucidação diagnóstica de quadro clínico já manifestado.”
A beneficiária tinha doenças ativas — Behçet e Ehlers-Danlos — e o exame foi indicado para elucidar essas condições, não para especular sobre riscos futuros.
O ÔNUS ERA DO PLANO — E ELE NÃO CUMPRIU
“A parte autora apresentou documentação médica idônea e suficiente a demonstrar a plausibilidade do direito alegado, ao passo que a ré não produziu prova capaz de infirmar a necessidade do exame ou de comprovar, de forma concreta, o descumprimento das diretrizes técnicas invocadas.”
A beneficiária apresentou laudo de especialista e pedido médico fundamentado. O plano não provou nada do que alegou. Sem prova, não há negativa legítima.
AS NORMAS DA ANS NÃO PODEM BLOQUEAR O ACESSO À SAÚDE
“A interpretação das diretrizes da ANS não pode ser realizada de forma restritiva a ponto de inviabilizar o acesso a exame essencial à definição diagnóstica, sobretudo quando há indicação médica fundamentada.”
A Turma reconheceu ainda que a recusa viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
O QUE A LEI GARANTE EM CASOS DE NEGATIVA DE EXAME GENÉTICO
O ROL DA ANS COMO PISO, NÃO COMO TETO
A Lei 9.656/1998 determina que toda operadora deve cobrir os procedimentos listados no Rol da ANS. O Sequenciamento de Exoma está previsto no item 110, alínea “b” das Diretrizes de Utilização anexadas à Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Quando o beneficiário preenche os critérios, a cobertura é obrigatória.
O CDC COMO PROTEÇÃO CONTRA ABUSOS CONTRATUAIS
O Código de Defesa do Consumidor aplica-se integralmente — conforme a Súmula 608 do STJ. O CDC autoriza a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII) e veda interpretações contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Elementos necessários para garantir a cobertura:
- Indicação por médico especialista, com justificativa clínica documentada
- Condição clínica já manifestada — não triagem preventiva genérica
- Histórico clínico e/ou familiar que fundamente a necessidade do exame
- Inexistência de alternativa diagnóstica equivalente coberta pelo plano
POR QUE O PLANO NEGA? E POR QUE ISSO GERALMENTE NÃO SE SUSTENTA
“O exame está no Rol, mas as DU não foram cumpridas”
A operadora interpreta as DU de forma restritiva sem produzir prova técnica. Cabe ao plano provar o descumprimento — não ao beneficiário provar que tem direito.
“O pedido é preditivo — quer avaliar risco de doenças futuras”
Com Behçet e Ehlers-Danlos ativos e documentados, a finalidade é diagnóstica. A Turma Recursal foi expressa nessa distinção.
“O Rol da ANS é taxativo — as DU excluem, o plano pode negar”
As diretrizes não podem “inviabilizar o acesso a exame essencial” com indicação médica fundamentada. O direito fundamental à saúde prevalece.
SEU PLANO NEGOU UM EXAME GENÉTICO? VEJA O QUE FAZER AGORA
- Exija a negativa por escrito, com o fundamento legal específico.
- Reúna toda a documentação médica: laudo do especialista, pedido com justificativa clínica e histórico familiar relevante.
- Registre reclamação na ANS pelo canal NIP — site da ANS ou 0800 701 9656. Prazo: 5 dias úteis.
- Procure um advogado especializado em saúde suplementar. É possível obter tutela de urgência em 24 a 72 horas.
- Documente os prejuízos: atraso no diagnóstico, custos pagos do próprio bolso, agravamento da condição.
É POSSÍVEL PEDIR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS?
A negativa abusiva pode gerar indenização por danos morais. O conceito aplicado é o de dano moral in re ipsa: o sofrimento é presumido pela gravidade da situação, sem necessidade de prova específica.
Ter um diagnóstico sério — como Behçet e Ehlers-Danlos — e ver o acesso ao exame essencial bloqueado pelo plano já caracteriza o dano. Em ações mais amplas perante as Varas Cíveis, as indenizações costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 30.000,00.
NÃO ENFRENTE O PLANO DE SAÚDE SOZINHO
O caso do Processo nº 5217925-38.2024.8.21.0001/RS demonstra que, mesmo quando a operadora invoca argumentos técnicos sobre Diretrizes de Utilização e taxatividade do Rol, a Justiça analisa o caso concreto e protege o beneficiário. A decisão unânime da Turma Recursal do TJRS reforça: quando a indicação médica é legítima e a documentação está correta, a lei está do lado de quem precisa do exame.
A lei está do seu lado — mas o tempo importa.
Se o seu plano de saúde negou um exame, tratamento ou procedimento, você tem o direito de recorrer à Justiça — e, em casos urgentes, uma ordem judicial pode ser obtida em questão de horas.
O escritório Dettenborn e Juchem Advocacia é especializado em saúde suplementar e defende os direitos de beneficiários em todo o Brasil.
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